Додаток
до Порядку проведення державної реєстрації потужностей, ведення державного реєстру потужностей операторів ринку та надання інформації з нього заінтересованим суб’єктам
(пункт 2.1 розділу ІІ )

ЗАЯВА
про державну реєстрацію потужності

1. Найменування або прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) оператора ринку__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

     Юридична особа
	    Фізична особа – підприємець	      Фізична особа	
2. Код згідно з ЄДРПОУ_______________________________________________________

 Місцезнаходження юридичних осіб, фізичних осіб – підприємців ______________
________________________________________________________________________________

Контактний телефон _________________ Е-mail___________________________

3. Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія                (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті)_______________________________________

4. Місце проживання оператора ринку (для фізичних осіб – підприємців та фізичних осіб)_________________________________________________________________

5. Назва потужності (прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) для фізичної особи)______________________________________________________________

6. Адреса розташування потужності___________________________________________
_______________________________________________________________________________

7. Вид оператора ринку за класифікацією суб’єктів господарювання, визначеною Господарським кодексом України (крім фізичних осіб)

       суб’єкт мікропідприємництва                    суб’єкт середнього підприємництва

       суб’єкт малого підприємництва                 суб’єкт великого підприємництва

8. Опис потужності:

№ з/п	Вид діяльності, що планується здійснювати з використанням потужності	Відмітка 
(+ або V)	
1	2	3	
8.1.	Первинне виробництво сільськогосподарської продукції, за видами господарської діяльності :		
8.1.1.	Вирощування врожаю (рослинництво)		
8.1.2.	Розведення та/або утримання сільськогосподарських тварин, у тому числі:		
	ВРХ		
	свині		
	вівці та/або кози		
	коні		
	свійська птиця		
	зайцеподібні		
	бджоли		
	інші сільськогосподарські тварини		
8.1.3.	Змішане фермерство		
8.1.4.	Мисливство (полювання на тварин)		
8.1.5.	Рибальство (добування дикої риби та/або диких водних безхребетних)		
8.1.6.	Рибництво (розведення та/або утримання риби та/або водних безхребетних у контрольованих умовах)		
8.1.7.	Інший вид первинного виробництва (зазначити)		
8.2.	Переробка та виробництво харчових продуктів		
8.2.1.	Переробка фруктів та/або овочів		
8.2.2.	Виробництво рослинних олій та/або жирів		
8.2.3.	Виробництво харчових продуктів на основі зерна (зернових культур), крохмалю та/або продуктів з крохмалю		
8.2.4.	Виробництво хлібобулочних та/або борошняних виробів		
1	2	3	
8.2.5.	Виробництво напоїв, у тому числі:		
	безалкогольних		
	алкогольних		
8.2.6.	Виробництво інших харчових продуктів		
8.3.	Торгівля, транспортування та/або зберігання харчових продуктів		
8.3.1.	Гуртова торгівля харчовими продуктами		
8.3.2.	Роздрібна торгівля харчовими продуктами		
8.3.3.	Транспортування харчових продуктів		
8.3.4.	Зберігання харчових продуктів		
8.4.  	Громадське харчування		
8.4.1.	Діяльність закладів громадського харчування (стаціонарні потужності)		
8.4.2.	Діяльність закладів громадського харчування: 		
	рухома потужність		
	тимчасова потужність		
8.4.3.	Діяльність з доставки готових страв, напоїв, а також кейтерингу		
8.5.	Інші види діяльності пов'язані з поводженням з харчовими продуктами (зазначити)		
8.6.	Використання потужності з метою здійснення обігу харчових продуктів за виключенням їх виробництва та/або зберігання		

9. Перелік харчових продуктів, виробництво та/або обіг яких планується здійснювати (крім тих, виробництво та/або обіг яких потребує отримання експлуатаційного дозволу)

№ з/п	Перелік харчових продуктів	Відмітка 
(+ або V)	
1	2	3	
9.1.	Продукти бджільництва		
9.2.	Зернові, бобові культури та продукти їх переробляння		
9.3.	Фрукти та продукти їх переробляння		
9.4.	Овочі та продукти їх переробляння		
9.5.	Інша рослинна продукція не зазначена в підпунктах 9.2-9.4		
9.6.	Молоко та молочні продукти		
1	2	3	
9.7.	М’ясо та м’ясні продукти		
9.8.	Свійська птиця та яйця		
9.9.	Риба, інші водні біоресурси та харчова продукція з них		
9.10.	Інша тваринна продукція не зазначена в підпунктах 9.6-9.9		
9.11.	Чай		
9.12.	Кава та кавозамінники		
9.13.	Какао та продукти з нього		
9.14.	Алкогольні напої		
9.15.	Безалкогольні напої		
9.16.	Інші напої не зазначені в підпунктах 9.11-9.15		
9.17.	Цукор і кондитерські вироби з цукру		
9.18.	Крохмаль і крохмалепродукти		
9.19.	Шоколад		
9.20.	Тваринні та рослинні жири й олії		
9.21.	Насіння олійних культур		
9.22.	Прянощі та приправи		
9.23.	Харчові добавки		
9.24.	Хліб, хлібобулочні та борошняні вироби		
9.25.	Інша продукція, не зазначена в пунктах 9.17-9.24		

Цією заявою підтверджую, що потужність не використовуватиметься для виробництва та/або зберігання харчових продуктів тваринного походження, що потребують отримання експлуатаційного дозволу.
__________________________     __________      _______________________
 (посада оператора ринку або уповноваженої ним особи)             (підпис)                       (прізвище, ім’я, по батькові (за наявності))

«___» ______________ 20__ року
                              (дата підписання заяви)

_________ 
Примітка. Персональні дані, зазначені в заяві про державну реєстрацію потужностей, захищаються та обробляються відповідно до Закону України «Про захист персональних даних».

_______________________________